ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА НА СТРАХОВАНИЕ СРЕДСТВ ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА |
| 1. СТРАХОВАТЕЛЬ |
|
| 2. СОБСТВЕННИК воздушного судна |
|
3. ЭКСПЛУАТАНТ воздушного судна |
|
| Сертификат (свидетельство) эксплуатанта ,
№
,дата выдачи,дата окончания |
|
| 4. Воздушное судно эксплуатируется на условиях(указать согласно договору) |
собствености
лизинга
аренды с экипажем
аренды без экипажа |
| 5. АРЕНДОДАТЕЛЬ(лизингодатель) воздушного судна (указать согласно договору) |
|
| 6. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ о воздушном судне |
Тип воздушного судна (марка, модель) |
|
Назначение воздушного судна (указать) |
пассажирское
грузовое
иное |
| Национальный (государственный) и регистрационный знаки воздушного судна |
|
| Год выпуска воздушного судна |
|
| Свидетельство о регистрации воздушного судна №,дата |
|
Сертификат (удостоверение) летной годности воздушного судна № ,дата выдачи,дата окончания |
|
| Максимальный взлетный вес воздушного судна (в тоннах) |
|
| Максимальная грузоподъемность воздушного судна (в тоннах) |
|
| Пассажировместимость воздушного судна (количество мест) |
|
| 7. ИЗНОС ВС (планер) |
| Ресурсы (часов/посадок/лет) |
Наработка (часов/посадок) |
| Назначенный
|
с начала эксплуатации
|
| межремонтный
|
после последнего ремонта
|
| |
количество посадок
|
| Сведения о ремонтах воздушного судна |
| Количество капитальных ремонтов воздушного судна |
|
| Вид последнего ремонта воздушного судна |
|
| Дата проведения последнего ремонта воздушного судна |
|
8. ОБСЛУЖИВАНИЕ воздушного судна |
| Базовый аэропорт |
|
Наименование предприятия, осуществляющего техническое обслуживание воздушного судна |
|
| периодическое |
|
| оперативное |
|
9. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ воздушного судна |
Перевозки (отметить) |
грузовые
пассажирские
грузопассажирские |
Полеты (отметить) |
регулярные
нерегулярные
отдельный полет (рейс) |
|
с целью воздушных перевозок пассажиров, багажа, груза и почты, осуществляемые на коммерческой основе |
авиационные работы с целью обеспечения потребностей граждан и юридических лиц |
|
в корпоративных целях |
с целью проведения аварийно-спасательных работ |
|
по оказанию медицинской помощи населению и проведению санитарных мероприятий |
с целью перевозки радиоактивных и иных опасных грузов |
|
с целью патрулирования и воздушной охоты |
с целью воздушных съемок |
|
с целью тушения пожаров |
с целью распыления, разбрызгивания, сбрасывания |
|
с целью выполнения строительно-монтажных и погрузочно-разгрузочных работ, в том числе выполнение работ с жестким наружным креплением груза и/или на внешней подвеске |
испытательные, в том числе с целью облета воздушного судна после капитального или аварийного ремонта |
|
учебно-тренировочные |
демонстрационные, акробатические, фигурные и рекордные, соревнования |
иные полеты (указать) |
|
Географические районы эксплуатации воздушного судна |
|
Интенсивность использованиявоздушного судна (в час.) |
в месяц
в год
|
10. УРОВЕНЬ КВАЛИФИКАЦИИ летных экипажей воздушного судна |
Количество членов экипажа воздушного судна
|
Класс командира воздушного судна
|
Общий налет (указать фактический - в час.) КВС |
2-й пилот
|
| Налет на типе воздушного судна (указать фактический - в час.) КВС |
2-й пилот
|
11. СТОИМОСТЬ воздушного судна |
|
| 12. СТРАХОВАЯ СУММА |
|
| 13. ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЬ |
|
| 14. СТРАХОВЫЕ РИСКИ |
гибель (полная или конструктивная),
пропажа без вести,
повреждение ВС во время полета,
взлета,
посадки,
руления,
стоянки,
на якоре. |
| 15. СРОК СТРАХОВАНИЯ |
месяцев
с 00.00. часов "
" _____________________________
г.
до 24.00. часов "
" _____________________________
г.
по месту нахождения воздушного судна. |
| 16. СВЕДЕНИЯ О ТЕКУЩЕМ СТРАХОВАНИИ |
|
| Действующие договоры страхования |
Наименование страховой компании |
Страховая сумма |
Дата возобновления договора |
| воздушного судна |
|
|
|
| гражданской ответственности |
|
|
|
| Статистика убытков за последние 5 лет (всего) |
|
|
|
Отказы в страховой выплате (указать страховую компанию, дату и причину отказа) |
|
|
Все приведенные нами в настоящем Заявлении-анкете на страхование и положенные в основу договора страхования сведения являются достоверными и полными.
Страхователь подтверждает, что с Условиями (Правилами) страхования средств воздушного транспорта Страховщика ознакомлен, согласны и обязуемся их выполнять |
|